Home
Onze professie
Kliniek
U als patiënt
U als tandarts
Academie
Contact
Kwaliteit en
voorspelbaarheid
zijn geen toeval.
U als tandarts
Samen op weg...
Specialisme
Nadere kennismaking
Verwijs hier uw patiënt
Nieuwsbrief
Verwijs hier uw patiënt
U kunt ons de gegevens ook
mailen
Gegevens verwijzend tandarts
Naam
Naam praktijk
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
* E-mail
Gegevens patiënt
Naam
* Geslacht
Man
Vrouw
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Geboortedatum (vb:12-01-1983)
Overig
Reden van verwijzing
Advies en terugverwijzing
Overname van een gedeelte van de behandeling
Overname van de gehele behandeling
Toelichting
Relevante historie
Overig
Aanvullende gegevens
Niet van toepassing
Parodontiumstatus
Röntgenfoto
Schriftelijk versturen
Anders
namelijk